Methoden

Eine medikamentöse Schmerztherapie lässt sich in vielen Fällen
trotz der enormen Fortschritte bei den operativen, physiotherapeu-
tischen oder alternativen Behandlungstechniken nicht vermeiden.
Dabei handelt es sich häufig nur um einen gezielten, mittelfristigen
Einsatz von Analgetika mit dem Ziel, den Patienten die Durchfüh-
rung spezieller, stabilisierender Trainingsprogramme überhaupt
erst zu ermöglichen.
Bei fortgeschrittenen Degenerationen am Skelettsystem, Schmer-
zen durch Verletzungen am Nervensystem oder bestimmten Kopf-
schmerzformen und deren Prophylaxe kann es auch zu Dauerein-
stellungen auf Medikamente kommen, deren schmerzlindernde
pharmakologische Wirkungen und Nebenwirkungen sehr unter-
schiedlich ausfallen. Das Angebot an zur Verfügung stehenden
Präparaten hat Möglichkeiten, aber auch Risiken eröffnet, welche
tatsächlich in ihrer Gesamtheit nur noch von Fachärzten überblickt
werden, die mit der Schmerztherapie routinemäßig vertraut sind.
Fortschritte hat es dabei nicht nur in der Entwicklung neuer Wirk-
stoffe gegeben, sondern auch in deren Applikationsweise oder in
ihrer Kombinationsfähigkeit mit wirkungsergänzenden oder ne-
benwirkungslindernden Präparaten.
Hierzu zählen nicht nur immer besser verträgliche und potentere
Opiate, sondern auch moderne entzündungshemmende Medika-
mente (Stichwort: Cox-II-Hemmer) oder Migränemittel. Die Mög-
lichkeit, Analgetika über transdermale Systeme (Pflaster) oder als
Nasenspray einzunehmen ist ein weiterer wichtiger Fortschritt in
der medikamentösen Schmerztherapie. In jedem Fall ist gerade
zu Beginn einer medikamentösen Therapie ein sehr enger Arzt-
Patienten-Kontakt notwendig um bei mangelhafter Wirkung oder
nicht akzeptabler Nebenwirkung sofort gegensteuern zu können.
Gegenseitige Verlässlichkeit und Vertrauen sind hierbei selbst-
verständlich unabdingbar.

CT- oder per Bildwandler gesteuerte Injektionen

Die uns zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren (CT/Röntgen)
ermöglichen uns grundsätzlich zielgenaue Injektionen an nahezu alle
schmerzrelevanten Nerven des menschlichen Körpers, selbst im Bereich
des Kopfes. Wegen der Häufigkeit ihres Auftretens im Zusammenhang mit
akuten und chronischen Schmerzen ist hierbei die Behandlung entzünd-
licher Reizungen von Nervenwurzeln im Bereich des Rückenmarkkanals
und dessen seitlichen Austrittsöffnungen (z.B. bei Ischiasbeschwerden)
von besonderer Bedeutung.

Unabhängig von der Ursache dieser Entzündungen, seien sie bedingt
durch einen Bandscheibenvorfall, eine knöcherne Verengung eines Ner-
venwurzelaustrittsloches an der Wirbelsäule, durch muskuläre Verspan-
nungen oder wie in den meisten Fällen durch eine Kombination dieser
Faktoren, ist das Ziel unserer Therapie zunächst eine Abschwellung
(Entlastung) dieser Nervenwurzel herbeizuführen. Zu diesem Zwecke
platzieren wir in örtlicher Betäubung unter Sichtkontrolle (Bildwandler/CT)
ein Depot entzündungshemmender und schmerzunterbrechender Medika-
mente an die Basis der entzündeten Nervenwurzel (siehe auch Alternati-
ven zum Cortison: Die Therapie mit TNF-alpha- und Interleukin-1-Antago-
nisten). Dies geschieht mittels einer Spezialkanüle, deren exakte Lage
sowohl durch Kontrastmittelgabe wie auch durch Teststimulationen des
betroffenen Nerven kontrolliert werden kann. Erst danach injizieren wir
die vornehmlich lokal wirksamen Medikamente. Ein Cortisonpräparat ist in
den meisten Fällen ein wesentlicher Teil dieses »Medikamentengemisches«.

Alternativ kann die Behandlung aber auch durch körpereigene Entzün-
dungshemmer, den TNF-alpha- und Interleukin-1-Antagonisten erfolgen.
Die Behandlung erfolgt immer in Bauchlage mit Ausnahme der per Bild-
wandler gesteuerten Blockaden im Bereich der Halswirbelsäule. In den
meisten Fällen verspürt der Patient bereits innerhalb von drei Tagen eine
deutliche Schmerzlinderung. Im Interesse einer nachhaltigen Beseitigung
des Reizzustandes der Nervenwurzel sollte die Behandlung noch mindes-
tens einmal im Abstand von 2-3 Wochen durchgeführt werden. Anhand
des Therapieerfolges wird dann entschieden, ob noch weitere Injektionen
oder gar ein schmerztherapeutischer Verfahrenswechsel notwendig sind.

Alternativen zum Cortison:
Aktivierung der körpereigenen Entzündungshemmer –
TNF-alpha- und Interleukin-1-Rezeptorantagonisten
Es gibt studiengestützte Nachweise (siehe Literaturverzeichnis),
dass Injektionen von körpereigenen Entzündungshemmern in Ge-
lenke oder an die Nervenwurzeln des Rückenmarks mindestens
die gleiche entzündungshemmende Potenz zugeschrieben wer-
den darf wie den bislang für diese Injektionszwecke eingesetzten
Cortisonpräparaten. Es handelt es sich bei diesen »Antikörpern«
um den Tumor-Nekrose-Faktor-alpha-Antagonisten (anti-TNF-
alpha) und den Interleukin-1- Rezeptorantagonisten (Il-1ra).
Die vorausgesagte Wirksamkeit der Methode konnte mittlerweile
auch tatsächlich an einigen zehntausend Fallbeispielen bei band-
scheibenbedingten Ischiasbeschwerden oder sonstigen Nerven-
wurzelreizungen klinisch eindeutig belegt werden.

Darüber hinaus konnte ein knorpelschützender Effekt des Il-1ra
bei Gelenkarthrosen nachgewiesen werden. In der therapeutischen
Praxis hat sich dabei in der BRD zunächst das sogenannte Orthokin-
Konzept (siehe auch http://www.arthrexbio.de) etabliert. Dabei wird
den Patienten einige Tage vor der geplanten Injektion in spezialbe-
schichteten Röhrchen Eigenblut abgenommen. Die patentierte Be-
schichtung der Röhrchen sorgt für ein Ausschütten von TNFa- und Il1-
Antagonisten aus den Abwehrzellen des Eigenblutes in ca. 100fach
höherer Menge als unter physiologischen Bedingungen im Körper
selbst. Das in einem Speziallabor steril aufbereitete und auf seine
Injektionsfähigkeit getestete Eigenblut wird dann per Kühlkette in
die Praxis zurücktransportiert und unter dem Namen und der ID-
Nummer des Patienten in einem Gefrierschrank aufbewahrt. Mehrere
Injektionsspritzen zur Behandlung von Nervenwurzelreizsyndromen
(z.B. Ischialgien) oder arthrotisch bedingten Gelenkschmerzen stehen
alsdann dem Patienten zur Verfügung.

Wegen seines günstigeren Nebenwirkungsprofils im Vergleich zum
potentiell schädlichen Cortison (Anstieg von Blutdruck oder Entglei-
sung eines Diabetes) empfiehlt sich die Anwendung der Anti-TNFa/
Il-1ra-Therapie besonders bei Patienten mit Bluthochdruck, Diabetes
und Gefäßerkrankungen. Das intelligente und nebenwirkungsärmere
Orthokin-Konzept ist leider noch sehr kostspielig (Behandlungsserie
muss mit Sachkosten um die 950 Euro kalkuliert werden) und wird
bis heute leider von der Mehrheit der gesetzlichen Krankenkassen
nicht getragen. Um aber der Allgemeinheit das genial anmutende
Behandlungsprinzip nicht auf Dauer vorzuenthalten, werden wir
demnächst auf der Basis der wissenschaftlichen Ergebnisse einer
finnischen Forschergruppe (siehe Literatur: Jaro Karppinen et al:
Treatment of sciatica with infliximab) parallel zu einigen anderen Pra-
xen in der BRD den industriell hergestellten TNF-alpha- Antagonisten
Infliximab im Rahmen einer Pilotstudie alternativ zum Orthokin-Kon-
zept für bestimmte Injektionstherapien anbieten können. Dabei würden
die Sachkosten für das Medikament auf weniger als 100 Euro sinken.

Wozu benötigt man rückenmarksnahe Katheter?

Vorgefallenes Bandscheibengewebe, aber auch postoperativ
entstandenes Narbengewebe können zur mechanischen Irri-
tation auf das Rückenmark oder auf die dort entspringenden
Nervenwurzeln führen. Jede dauerhafte Reizung, auch die von
Rückenmarksnerven, führt zur Entzündung der betroffenen
Strukturen. Jede Entzündung führt zum Anschwellen des be-
troffenen Gewebes. Im engen, knöchernen Rückenmarkskanal
und seinen seitlichen Öffnungen zum Austritt der Nervenwur-
zeln gibt es für das Rückenmark keine Reserveräume, so dass
jedes Anschwellen der Nerven mit einer weiteren Zunahme des
mechanischen Druckes einhergeht – ein »Teufelskreislauf« kann
hier in Gang gesetzt werden. Über rückenmarksnahe Katheter
können unter CT oder Röntgenkontrolle Medikamente zielgenau
an die entzündeten Nervenwurzeln, an vorgefallene Bandschei-
ben, aber auch in Narbengewebe injiziert werden. Dies führt in
jedem Fall zur hocheffektiven Entzündungshemmung an den be-
troffenen Rückenmarksnerven, aber auch zu teilweise bedeut-
samen Schrumpfungen vorgefallenen Bandscheibengewebes,
ja sogar zu nachweisbaren Auflösungen von Narbengeweben im
Rückenmarkskanal.

Der technische Ablauf (ambulanter Eingriff)
Die Einführung des Katheters erfolgt in den meisten Fällen über
eine Öffnung des Wirbelkanals am Steißbein. Der Patient liegt
dabei möglichst entspannt auf dem Bauch, das Vorschieben einer
Führungskanüle Richtung Öffnung des Wirbelkanals erfolgt in aus-
gedehnter örtlicher Betäubung und unter Röntgenkontrolle. Mit
Erreichen einer idealen Kanülenposition werden durch ihren inneren
Hohlraum Spezial-Katheter bis zur gewünschten Etage im Rücken-
markskanal vorgeschoben. Die exakte Positionierung wird mittels
Kontrastmittel bestätigt und dokumentiert. Nach einer Testdosis
(Sicherheitsvorkehrung!) werden in bestimmten, zeitlichen Ab-
ständen die verschiedenen Medikamente an oder in die betroffenen
Strukturen injiziert. Je nach Therapieplan kann der Katheter nun für
etwaige Nachinjektionen über einige Tage belassen werden (auch
bei ambulanten Patienten möglich!) oder aber unmittelbar nach der
Einspritzung wieder entfernt werden. Eine sich anschließende zwei-
stündige Kreislaufkontrolle in unserem Überwachungsraum ist obli-
gat. Das weitere Vorgehen richtet sich dann in erster Linie nach den
erzielten Zwischenergebnissen.

Der technische Ablauf (stationärer Eingriff)
Bei stationären Patienten unterscheidet sich der technische Ablauf
nur dadurch, dass der Katheter in jedem Fall für einige Tage im Wir-
belkanal belassen wird, um nach festen Zeitintervallen dort Nachin-
jektionen vornehmen zu können.

Blockaden des sympathischen Nervensystems und anderer Nerven
Auch ohne Anwendung einer Kathetertechnik lassen sich Nervenwur-
zeln und -bahnen selbstverständlich in allen Abschnitten der Wirbel-
säule, des Kopfes oder der Extremitäten sehr gezielt behandeln. Dies
gilt nicht nur für die sog. Rückenmarks- und Hirnnerven, sondern auch
für das gesamte unwillkürliche (autonome) Nervensystem (»Sympa-
thikusblockaden«). Einen hohen Stellenwert besitzen darüber hinaus
in unserer Praxis natürlich auch prognostische oder therapeutische Be-
handlungen der kleinen Zwischenwirbel (=Facetten)-Gelenke. Möglich
wird dies allerdings nur durch die Steuerung der Spezialkanülen mittels
Röntgen- oder CT-Kontrolle.

O.-Pasha-Katheter
Als Neuerung auf dem Gebiet der Kathetertechniken muss an dieser Stelle der von uns eingesetzte O.-Pasha-Katheter vorgestellt werden. Dieser Spezial-Katheter vereinigt erstmals die Prinzipien rückenmarksnaher Injektionen mit der Möglichkeit, gleichzeitig auch die betrofffenen Nerven-wurzeln gezielt mit gepulster Radiofrequenz zu behandeln, um deren Fähigkeit, Schmerzen ins Rückenmark zu transportieren, nachhaltig zu stören. Beispielsweise ist diese neue Therapieoption bei chronischen, sonst therapieresistenten Schmerzen im Zusammenhang mit einer Gürtelrose (postherpetische Neuralgie) indiziert.

Diagnostische und Therapeutische blockaden anderer Nerven
Einen hohen Stellenwert besitzen darüber hinaus in unserer Praxis natürlich auch prognostische oder therapeutische Behandlungen der kleinen Zwischenwirbel (= Facetten)-Gelenke. Zum Ausschluss methodischer Fehler (Plazebo-Effekte) kann es bei den diagnostischen Testblockaden notwendig sein, das Testverfahren zweimalig durchzuführen. Dies garantiert eine höchstmögliche Sicher-heit in der Beurteilung der Schmerzursache. Die präzise Durchführung dieser Testblock-aden wird nur durch die Steuerung der Spezialkanülen mittels Röntgen- oder CT-Kontrolle möglich.

Bei verschiedenen chronischen Schmerzzuständen spielt die
Beteiligung des unwillkürlichen Nervensystems in der Aufrecht-
erhaltung der Schmerzen eine entscheidende Rolle. Der für die
Schmerztherapie wesentliche Anteil dieses Nervensystems ist
das sympathische Nervensystem, kurz auch als Sympathikus
benannt. Die Aktivitätsminderung oder Unterbrechung der je-
weiligen sympathischen Nerven kann v.a. bei den sogenannten
neuropathischen Schmerzen (=Nervenverletzungsschmerzen)
zu bedeutenden Schmerzlinderungen führen.

Die zeitlich begrenzte Aktivitätsminderung des Sympathikus
erreichen wir vorzugsweise durch sogenannte Sympathikus-
blockaden in den verschiedenen Bereichen des Kopfes, der
Hals-, Brust-, oder Lendenwirbelsäule. Die präzise Steuerung
funktioniert auch hier nur per CT oder Bildwandlertechnik.

Neurolysen, d.h. partielle oder vollständige Unterbrechungen
der sympathischen Erregungsleitung oder Entstehung können
von uns bei entsprechend positiven Tests (= zeitlich begrenzte
Wirksamkeit der Sympathikusblockaden) ebenfalls als Radio-
frequenzneurolysen durchgeführt werden, was im Resultat eine
mehrmonatige bis jahrelange entscheidende Schmerzlinderung
oder Schmerzveränderung bewirken sollte.

Im Bereich der Extremitäten können auch alternativ sogenannte
intravenöse Regionalanästhesien mit unterschiedlichen Wirk-
stoffen (Guanethidin, Lokalanästhetika) zum Einsatz kommen.
Als ultima ratio (=letzte Lösung) können sogenannte zentrale
oder periphere Stimulationselektroden (=SCS-Systeme) ein
rettender Ausweg in der manchmal sehr schwierigen Therapie
sympathisch unterhaltener Schmerzen sein.

Theoretische Aspekte der Radiofrequenz:

Radiofrequente Thermoläsionen peripherer Nerven oder zentraler
Ganglien werden v.a. in den Benelux-Staaten, den USA, Kananda,
Australien, Neuseeland und Japan seit Ende der siebziger Jahre
durchgeführt. Ihre Verbreitung in Deutschland ist auf wenige Zen-
tren beschränkt, da es in diesem Segment der Schmerztherapie
hierzulande keine geregelte Ausbildung gibt.

Die Prinzipien radiofrequenter Thermoläsionen sind
im folgenden erläutert:
Stimulations/Thermoläsionskanülen werden in örtlicher Betäubung
unter Röntgen- oder CT-Kontrolle an exakt den schmerzleitenden
Strukturen des Nervensystems positioniert, die entweder direkt
an der Entstehung des chronischen Schmerzes beteiligt sind, oder
als Umschaltstation eingehender Schmerzinformation fungieren
(»Ganglien«).
Nach erfolgreicher Plazierung wird diese nur an ihrer Spitze elek-
trisch nicht isolierte Kanüle über ein Elektrodenkabel mit einem
Radiofrequenzgenerator verbunden (s. Abb.1 und 2). Der in den
Patienten einfließende Strom wird über eine auf der Haut aufkle-
bende Neutralelektrode wieder zum Generator zurückgeleitet.
Mittels des RF-Generators ist man nun sowohl in der Lage, einen
Stimulationsstrom auf den zu untersuchenden oder zu behandeln-
den Nerven zu applizieren, als auch über eine definierte Zeit eine
exakt einstellbare Temperatur einwirken zu lassen.
Rein physikalisch entsteht dabei zwischen der Elektrodenspitze
und der Neutralelektrode ein elektromagnetisches Feld, welches
zur Ionisierung (Aufladung) bis dahin nicht elektrisch aktiver
Teilchen führt.
Die daraus resultierende Bewegung der Teilchen ist die kinetische
Ernergie, die zur meßbaren Aufheizung des Gewebes führt. Somit
entstehen um die Elektrodenspitze konzentrische Isotherme, wobei
die Temperatur mit zunehmenden Abstand vom elektrisch aktiven
»Tip« (E-Spitze) schnell abnimmt.
Die Ausbreitung der gewählten Temperatur ist v.a. abhängig von
der Größe des gewählten Elektrodentips, aber auch vom jeweiligen
Gewebe sowie der Größe der am Generator gewählten Stromstärke.

Wie kann es aber nun sicher gelingen, selektiv Nervenfasern zu
koagulieren, die nur für die Leitung von Schmerzreizen und nicht
auch für Sensibilität (Tastsinn) oder gar die Motorik (Bewegung)
verantwortlich sind?
Möglich wird dies durch die unterschiedliche Anatomie der Ner-
venfasern im peripheren und zentralen Nervensystem. So sind
die schmerzleitenden Nerven nämlich diejenigen, die im Gegensatz
zu den wichtigeren sensiblen oder gar motorischen Nervenfasern
entweder keinen oder nur äußerst dünnen, elektrisch isolierenden
Schutzmantel um ihr zentrales »Stromkabel« (Axon) besitzen, was
bedeutet, daß zur Durchtrennung jener Schmerzfasern eine deutlich
geringeres Zeit/Temperaturprodukt notwendig ist, als bei irgend-
einem anderen Nerven des willkürlichen Nervensystems. So bleiben
bei bestimmten Temperaturen, appliziert über eine empirisch ermit-
telte Zeit, die für die Bewegung und die Sensibilität wichtigen Ner-
venfasern sicher erhalten.

Wie wird eigentlich festgestellt, welcher Nerv eigentlich für die
Empfindung Schmerz im betroffenen Areal verantwortlich ist?
Oder wie stellt man sicher, daß man auch tatsächlich den
richtigen Nerven mit radiofrequenten Strom thermokoaguliert?
Die Antwort lautet: Durch Testblockaden der vermeintlich be-
troffenen Nerven. Dies bedeutet, daß nach einer ausführlichen
Schmerzanamnese und äußerst dezedierten körperlichen Unter-
suchung seitens des Arztes zunächst eine Vermutung aufgestellt
wird, welche(r) Nerv(en) ursächlich am Schmerzempfinden betei-
ligt sein könnten. Diese Vermutung gilt es nun zu beweisen, in-
dem unter Röntgen/CT-Kontrolle in örtlicher Betäubung der »ver-
dächtige« Nerv testweise mit Lokalanästhetika stundenweise
außer Gefecht gesetzt wird. Bleibt der Patient in dieser »Test-
phase« schmerzfrei, gilt der schmerzleitende Nerv als identifiziert.
In einer weiteren Sitzung wird er dann unter Ausschluß möglicher
Kontraindikationen (z.B. Blutgerinnungs-Störungen oder gar vor-
geschädigter (neuropathischer) Nerv) thermokoaguliert oder im
Falle einer bestehenden Vorschädigung des Nerven einfach nur
einem gepulsten, radiofrequenten Spannungsfeld über 120 sec.
ausgesetzt. In jedem Fall kommt es im Resultat zu einer erheb-
lichen Beeinträchtigung der Schmerzleitfähigkeit des betroffenen
Nerven.

Wie lange kann man mit einer Reduktion der Schmerzwahr-
nehmung im betroffenen Areal rechnen?
Histologisch darf man von einer vollständigen Regeneration im
Abstand von 7-18 Monaten im Anschluß an eine Thermokoagula-
tion ausgehen. Da sich während dieser Zeitspanne das Schmerz-
gedächnis des Rückenmarks jedoch wieder desensibilisiert, bzw.
muskulo-ligamentäre Balancen wiederhergestellt sein können,
bedeutet die Regeneration der thermokoagulierten, neuronalen
Strukturen nicht zwangsläufig den Wiedereintritt altgewohnter
Schmerzen. Im schlechtesten Fall lässt sich die radiofrequente
Behandlung eines Nerven ohne Einschränkung im Abstand von
mindestens 6 Monaten problemlos wiederholen und dies mit sta-
tistisch länger währendem Ergebnis.

Minimal invasive Therapie der Bandscheiben

Schmerzen, die im Zusammenhang mit krankhaften Ver-
änderungen der Bandscheiben entstehen, müssen nicht
zwingend Ausdruck einer bandscheibenbedingten Ner-
venwurzeleinklemmung sein.
Chronische Rückenschmerzen ohne Ausstrahlung in die
Beine können auch alleine durch die Verletzungen des
Faserringes rund um den gallertartigen Bandscheiben-
kern (Nukleus) bedingt sein. Die Existenz eines solchen
reinen Bandscheibenschmerzes (»diskogener Schmerz«),
welche bis vor kurzem selbst in Fachkreisen noch vehe-
ment bestritten wurde, gilt heute als wissenschaftlich
gesichert (siehe Literatur-Verz.). In kontrollierten Studien
konnte beim rein »diskogenen Schmerz« die Wirksamkeit
eines neuen Verfahrens nachgewiesen werden: Die IDET-
Behandlung.

Die IDET (=Intradiskale elektrothermale Therapie) erreicht
therapeutische Effekte ohne das es zu weiteren Substanz-
oder Druckverlusten in der betroffenen Bandscheibe kommt,
wie es beispielsweise bei den nach dem Prinzip der Absau-
gung durchgeführten, herkömmlichen Bandscheibenopera-
tionen der Fall ist.
Technisch wird bei dieser neuen Methode ein flexibler Ka-
theter in örtlicher Betäubung unter Röntgenkontrolle in
die Bandscheibe vorgeschoben, parallel oder kreuzend zu
den Rissen des Faserringes platziert und das eingerissene
Bandscheibengewebe 15-17 Minuten erhitzt (siehe Abb.1-4).
Nach Studienlage beträgt der Schmerzrückgang nach zwei
Jahren immerhin noch 50-75% (siehe Literatur-Verzeichnis).

Schmerzen durch nicht entzündliche, chronisch degenerative
Gelenkerkrankungen können mit niedrig dosierten Röntgen-
strahlen therapiert werden.
In zahlreichen klinischen Studien konnte die gute bis sehr gute
Wirksamkeit des Verfahrens besonders bei Arthrosen der Hüft-
gelenke, Knie- und Schultergelenke, aber auch beim Fersensporn
und Schmerzen im Weichteilbereich der Schulter und des Ellen-
bogens eindrucksvoll bestätigt werden. Zur Anwendung gelangt
das Verfahren v.a. dann, wenn die »konventionellen« Therapie-
verfahren erfolglos waren.
Die Bestrahlungstherapie ist für den Patienten nicht belastend,
die Risiken dürfen als gering eingestuft werden. Ein Zusammen-
hang zwischen einer Behandlung mit niedrig dosierten Strahlen
und einer späteren Krebserkrankung konnte jedenfalls bei Pa-
tienten jenseits des vierzigsten Lebensjahres ausgeschlossen
werden.
Die Behandlung wird in unserem »Zentrum für Diagnostik und
Therapie« auf unsere Überweisung hin von sehr erfahrenen
Fachärzten für Strahlentherapie durchgeführt.

Die Radiosynoviorthese ist eine Methode zur Behandlung
schmerzhafter, entzündlicher Gelenkerkrankungen.
Sie kommt insbesondere bei erkrankungen des rheumaischen
Formenkreises, wie z.B. der chronischen Polyarthritis, der
Psoriasisarthritis und bei aktiven Arthrosen (Osteoarthritis)
zur Anwendung.
Vor der Radiosynorviorthese muss mittels Sklettszintigrafie
festgestellt werden, ob eine entzündliche Gelenkerkrankung
vorliegt und somit das Verfahren überhaupt indiziert ist.
Die Ursache für die schmerzhafte Bewegungseinschränkung
von Gelenken bei den o.g. Erkrankungen ist die Entzündung
der Gelenkschleimhaut (Synovialitis). Hierdurch kommt es zu
ausgeprägten Wucherungen der Gelenkschleimhaut mit nach-
folgender Zerstörung von Knochen, Knorpel und umgebenden
Bindegewebe.
Durch die Injektion radioaktiver Substanzen wie Yttrium-90
(Kniegelenke), Rhenium-186 (Schulter-, Ellenbogen-, Hand-,
Hüft- und Sprunggelenke) sowie Erbium-169 (Finger- und Ze-
hengelenke) werden diese Wucherungen der Gelenkschleim-
häute zurückgebildet und die Neigung zu Gelenkergüssen
vermindert.
Radiosynoviorthesen werden ebenso wie die Bestrahlungs-
therapien von den gesetzlichen Krankenkassen getragen.

Botulinum-Toxin A ist ein Muskelzellgift, welches aus Bakterienkulturen
gewonnen wird. Therapeutische Bedeutung besitzt es vor allem in der
Behandlung chronischer Spannungskopfschmerzen, der Migräne und di-
verser neurologischer Krankheitsbilder. Allgemein wird Botulinumtoxin
aber auch bei nicht anders zu kontrollierenden Muskelspasmen und To-
nuserhöhungen der Halte und Stellmuskulatur, vornehmlich im Bereich
des Nacken und Schultergürtels, angewandt.
Wir injizieren winzige Dosierungen von Botulinum-Toxin A unter neuro-
logischer Kontrolle (EMG) in die betroffenen Muskeln und können durch
die parallele Messung des Muskeltonus gleichzeitig den Erfolg unserer
Behandlung objektivieren.
Die Wirkungsdauer der erreichten Schwächungen oder Lähmungen ein-
zelner Muskeln beträgt dabei 3-6 Monate. Eine Wiederholungstherapie
ist dann in jedem Fall durchführbar. Bei der Behandlung mit Botulinum-
toxin A muss die Frage der Kostenübernahme im Einzelfall mit den ge-
setzlichen Krankenkassen abgesprochen werden.

Schmerztherapie mit Laserstrahlen

Möglichkeiten und Grenzen
Die Wirkung von Laserstrahlen beruht sowohl auf einer deutlichen
Beschleunigung der Zellproliferation als auch auf einer Verbesserung
und Erhöhung des Zellstoffwechsels. Die erhöhte Aktivität der Zellen
ist bei der Behandlung von Narben, bei der Heilung oberflächlicher
Hautverletzungen und bei der Behandlung von Traumen des Bewe-
gungsapparates von besonderem Nutzen.
Im Bereich der Therapie chronischer Schmerzerkrankungen konnten
gute Erfolge bei der Behandlung einiger ansonsten schwer therapier-
barer Krankheitsbilder wie den Arthrosen (insbesondere der Schulter-
eckgelenksarthrose), den chronischen Schleimbeutelentzündungen,
Reizungen der Achillessehne und schmerzhaften Sehnenansätzen
erzielt werden.

Ausgelöst zum Teil durch die Erhöhung der lymphatischen und ve-
nösen Mikrozirkulation kann die Laser-Stimulation z.B. peritendinöse
Ödeme (=Schwellungen im Bereich von Sehnenansätzen) vermindern,
Entzündungsreaktionen zum Abklingen bringen sowie die Versorgung
der Bindegewebe verbessern. Für die Belange der Schmerztherapie
ist jedoch auch die Veränderung der Schmerzwahrnehmung der ober-
flächlichen Schmerzrezeptoren von gesteigertem Interesse.
So zeigt eine kurze und schnelle Temperaturerhöhung den gleichen
analgetischen (schmerzlindernden) Effekt wie eine plötzliche Absen-
kung der Hauttemperatur, wie sie z. B. im Rahmen der Cryo (=Kälte)-
Therapie genutzt wird. Von Bedeutung ist in diesem Zusammenhang
möglicherweise auch die messbar gesteigerte Ausschüttung körper-
eigener Endorphine durch die kurze, aber intensive Bestrahlung der
entsprechenden Schmerzpunkte. In praxi werden bei der Lasertherapie
statische und dynamische Applikationsformen des Laserstrahls in Ab-
hängigkeit vom Krankheitsbild angewandt. Durchschnittlich sind dabei
3-5 Therapieeinheiten (=Behandlungstermine) notwendig. In einigen
Fällen muss die Therapie nach wenigen Wochen in einer zweiten Serie
wiederholt werden, um einen längerfristigen therapeutischen Erfolg
gewährleisten zu können.

Die HiToP-Therapie ist eine Weiterentwicklung der klassischen
Elektrotherapie, wobei die Energie bei diesem neuen Verfahren
nicht mehr über einen Kanal mit 2 Elektroden, sondern über
4-Kanäle mit mindestens 10 Elektroden appliziert wird.
Die Wirkung der HiToP-Therapie begründet sich vor allem in der
Erzeugung von innerzellulären Resonanzen, welche ihrerseits extrem
stoffwechselsteigernd und über den verbesserten Abbau von Stoff-
wechselendprodukten entlastend und schmerzlindernd wirken. Als
außerordentlich erfolgreich erwies sich die HiToP-Therapie v. a. bei
diabetischen Polyneuropathie. In einer groß angelegten Studie der
Diabetes-Klinik der Uni Düsseldorf konnte eine entscheidende Linderung
der brennenden Schmerzen an den Extremitäten in etwa 80 % der
Fälle erreicht werden, bei konservativer Elektrotherapie hingegen nur
in 33 % der behandelten Patienten. Gute Erfahrungen liegen aber auch
bei der auf die Schmerzreduktion ausgerichteten Behandlung der Hüft-,
Schultereckgelenk- und Kniegelenksarthrose vor.
Nach intensiver Einweisung in das HiToP-Gerät verleiht unsere Praxis
wochenweise gegen eine Beratungsgebühr das Hochfrequenzgerät. Da
sich Erfolge bei täglicher Anwendung nach 14 – 21 Tagen eingestellt
haben sollten, können die Patienten nach dieser Testphase selbst darüber
entscheiden, ob eine teuere Geräteanschaffung für den Heimbedarf
überhaupt sinnvoll ist oder nicht.

Die transkutane elektrische Nervenstimulation ist eine der nichtmedi-
kamentösen, nichtinvasiven, anerkannten und in der Schmerztherapie
weit verbreiteten Behandlungsmethoden, die sich als nebenwirkungsarm
und bei passender Anwendung auch als effektiv erwiesen hat. Das tragbare
batteriebetriebene Reizstromgerät wird dabei an, auf der Haut selbst-
klebende Elektroden angeschlossen und kann nach Bedarf in selbst gewählten
Intervallen vom Patienten selbst an- und ausgeschaltet werden. Dabei unter-
scheiden wir in der modernen TENS-Therapie die klassische Form der
Elektrostimulation (mit Ziel: Schmerzreduktion, Durchblutungsstei-gerung
und Muskelentspannung) von der neueren Form der Muskelstimulation durch
TENS, bei welcher auch kleinere Muskelgruppen sehr selektiv durch ständig
wiederholte Reize aktiviert und auf Dauer deutlich gestärkt werden können.
Eine detaillierte Einweisung in die mittlerweile sehr verschiedenen Anwen-
dungsformen erfolgt selbstverständlich ausführlich durch unser eigens dafür
geschultes Fachpersonal.

Neben unserer ambulanten Patienten versorgt unsere Praxis
in Kooperation mit einem externen, ambulanten Schmerz-Pflege-
dienst (Firma HAILIZ) kontinuierlich auch diejenigen Patienten,
denen ein Besuch unserer Praxis kaum noch zuzumuten ist und
deren Schmerzen ein intensive schmerztherapeutische Präsenz
auch zuhause benötigen.
Speziell ausgebildete Fachschwestern und- Pfleger garantieren
professionellen Umgang mit eigens zur Schmerztherapie einge-
setzten Infusionspumpen oder Portsystemen. Durch direkte
Kommunikation mit uns als schmerztherapeutisch verantwort-
lichen Ärzten lassen sich wie unter stationären Bedingungen
kurzfristig Dosierungsanpassungen von Analgetika oder Ände-
rungen im schmerztherapeutischen Behandlungsplan vornehmen.
Vergleichbar fortschrittliche Versorgungskonzepte schwerst-
kranker, schmerzmittelbedürftiger Patienten gibt es derzeit nur
in wenigen deutschen Großstädten.
Wir sehen in unserem System auch eine gelungene Antwort auf
die Frage, wie dem Mangel an Palliativ-Pflegeplätzen in Zukunft
zu begegnen ist.

Wie bereits erwähnt kann auch die beste Schmerztherapie ebenso
wie andere Fachdisziplinen keine Wunder vollbringen. Nach unseren
Behandlungen besitzt man weder eine neue Wirbelsäule noch kommt
es zur vollständigen Regeneration der über Jahre vorgeschädigten
Bandscheiben, Nerven, etc.
Die schmerztherapeutischen Maßnahmen alleine haben im allgemei-
nen auch nur eher mittelfristige, schmerzlindernde oder -befreiende
Wirkung.
Langfristig kommen die wenigsten Patienten umhin, durch Verbesse-
rung ihres Muskel-Band-Apparates oder ihrer allgemeinen körper-
lichen Leistungsfähigkeit in speziellen Trainingsprogrammen ihren
Beitrag zum vollständigen Gelingen einer Schmerztherapie beizu-
tragen.
Die Mehrheit unserer Patienten ist jedoch vor dem Beginn der
Behandlung schmerzbedingt kaum in der Lage geeignete Übungen
durchzuführen. Die Leistung der Schmerztherapie besteht nunmehr
hœufig darin, kurz und mittelfristig die Voraussetzungen (Schmerz-
linderung/-freiheit) zu schaffen, die notwendig sind, um physio-
therapeutische Programme mit nachhaltiger Wirkung überhaupt
durchführen zu können.
Physiotherapeutische Behandlungen können sehr unterschiedlich
aussehen, da es neben den breiten Möglichkeiten der allgemeinen
Krankengymnastik (incl. manueller Therapie) spezielle Zentren mit
recht ausgefeilten, z.T. rechnergestützten Rehabilitationsmethoden
gibt. Geeignete Reha-Programme werden von uns rezeptiert und
vermittelt. Darüber hinaus unterstützen wir bei entsprechenden
Indikationen vor allem osteopathische und cranio-sacral-therapeu-
tische Therapieansätze. Bei selbst zusammengestellten Übungs-
programmen für zuhause oder in Studios lassen wir uns Übungen
demonstrieren und geben Anregungen zur Durchführung.

Osteopathie
Eine besonders sanfte Behandlungsmethode stellt die Osteopathie dar.
Die Philosophie dieser mit den Händen ausgeführten Therapie berücksichtigt
die ganzheitlichen Zusammenhänge des Patienten. Die drei Säulen der
osteopathischen Behandlung bestehen aus der Therapie des Bewegungs-
apparates (parietal), der inneren Organe (viszeral) und des Liquorflusses
(craniosakral). Die Behandlung dieser wechselseitig sich beeinflussenden
Systeme bewirkt eine Harmonisierung des Patienten in seiner Gesamtheit.
Im Rahmen der Schmerztherapie genießt diese Methode insbesondere bei
bestimmten Kopfschmerz-Syndromen, bei Schmerzen im Zusammenhang
mit statischen Problemen, aber auch bei Beschwerden, deren Ursprung im
Bereich der inneren Organe zu suchen ist, einen hohen Stellenwert.

Orthopädisch Manuelle Therapie (OMT)
Die Orthopädische Manuelle Therapie (OMT) hat sich aus der Osteopathie
entwickelt und ist eine Spezialisierung auf dem Gebiet der Physiotherapie.
Sie bietet umfassende konservative Behandlungsmethoden bei Schmerz und
anderen Symptomen im Zusammenhang mit Störungen des Zusammenspiels
von Muskeln, Nerven und Gelenken. Bei schmerztherapeutischen Patienten
findet die Methode besonders breite Anwendung zur Mobilisierung Gelenke
im Bereich der Wirbelsäule, des Beckens und den schmerzhaften Funktions-
störungen der großen Gelenke.

Krankengymnastik am Gerät
Die medizinische Trainingstherapie im Rahmen der OMT reduziert Instabilitäten
und kräftigt die Muskulatur im Hinblick auf alltägliche Bewegungen im Beruf
und in der Freizeit. Ein individuelles Übungsprogramm für Zuhause unterstützt
den Heilungsprozess.

Bei der Akupunktur, einer in China bereits vor ca. 4000 Jahren
beschriebenen Methode, werden an bestimmten Punkten der
Körperoberfläche Reize gesetzt, die auf entsprechende Organe
oder deren Funktionen einwirken. Die Akupunkturpunkte liegen
auf Leitlinien, sog. Meridianen, in denen nach altchinesischer
Auffassung die Lebensenergie mit ihren Yin- und Yang-Anteilen
fließt. Diese beiden lebenserhaltenden Kräfte sind im Körper
gleichzeitig, jedoch als Gegenpole wirksam. Ihr Gleichgewicht
stellt den idealen Gesundheitszustand dar, ein längeres Ungleich-
gewicht führt zu Krankheit. Die Meridiane überziehen den ganzen
Körper netzartig. Aufgrund ihres teilweise langen Verlaufs kann
auch auf weit entfernte Körperareale eingewirkt werden.
Auf Akupunkturpunkte kann man mit Nadeln, Wärme (Moxibus-
tion), Strom, Laserstrahlen oder durch Fingerdruck (Akupressur)
einwirken. Eine Akupunktursitzung dauert 20-30 Minuten,
insgesamt sind je nach Krankheitsbild 10-15 Behandlungen in
einer Frequenz von 2-3 mal pro Woche notwendig.
Hauptindikationen der Akupunktur im Westen sind chronische
Schmerzen, in erster Linie Kopfschmerzen und Migräne sowie
schmerzhafte Erkrankungen des Bewegungsapparats und funktio-
nelle Störungen. Viele Funktions- und Befindlichkeitsstörungen,
die von der westlichen Medizin nicht weiter diagnostisch und
therapeutisch differenziert werden, lassen sich mit der Syndrom-
differenzierung der Traditionell chinesischen Medizin (TCM) erklären,
einordnen und erfolgreich behandeln.
Voraussetzung ist jedoch immer eine klare Diagnosestellung aus
schulmedizinischer Sicht vor Behandlungsbeginn. Eine Akupunktur-
behandlung sollte nicht durchgeführt werden, wenn eine andere
Behandlungsmaßnahme anerkanntermaßen wirksamer ist.

Für die verschiedenen Krankheitsbilder hat ein komplexes bio-
psycho-soziales Schmerzmodell Gültigkeit, was der zunächst
einfachen Beobachtung Rechnung trägt, dass Schmerz und Psyche
sowie soziale Faktoren eng miteinander verknüpft sind.
Chronische Schmerzen führen einerseits zu psychischen Verände-
rungen wie z. B. Depressivität oder zu Schwierigkeiten im sozialen,
häufig auch innerfamiliären Bereich. Anhaltende oder wiederkehrende
Schmerzen erfordern Anpassungsprozesse im psychosozialen Bereich
sowie die Entwicklung von Bewältigungsstrategien, deren Gelingen
oder Misslingen sich maßgeblich auf den Krankheitsverlauf auswirken
kann.
Andererseits können umgekehrt psychosoziale Faktoren, z. B. Ängste
oder Depressivität – oder z. B. die Arbeits-platzsituation, mit ursäch-
lich für die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms sein.

Die Bandbreite der häufig sinnvollen, möglichen psychologischen
Behandlungsverfahren ist groß:
Entspannungsverfahren, wie die Progressive Muskelrelaxation, die
sich bei vielen Schmerzpatienten bewährt hat, oder das autogene
Training sind in vielen Fällen eine wertvolle therapeutische Stütze.

Bei einem Schmerzbewältigungstraining können geeignete Strategien
im Umgang mit chronischen Schmerzen erlernt werden.

In einer Verhaltenstherapie geht es um die konkrete Bewältigung der
Situation und mögliche Veränderungen der Lebensweise.

Eine längere Bearbeitung von Konflikten bleibt einer tiefenpsycholo-
gisch fundierten Psychotherapie oder Psychoanalyse vorbehalten.

All diese Verfahren werden je nach Indikation oder Zielsetzung indivi-
duell empfohlen und eingesetzt. Die Durchführung erfolgt einzeln oder
in Gruppen. Wir arbeiten mit psychotherapeutisch ausgebildeten Psycho-
logen und Ärzten zusammen, die teilweise besondere algesiologische
(schmerztherapeutische) Kenntnisse haben. Ein Netzwerk mit dem Ziel
eines guten und raschen Austauschs und eines möglichst umfassenden
Angebotes wird noch in 2007 an den Start gehen.